Author: Elena Lume
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Alla Soprintendenza archivistica e 
bibliografica dell’Umbria
Corso Garibaldi, 85
06123 PERUGIA
sab-umb@beniculturali.it 

Richiesta di consultazione di archivio privato
(artt. 125-127 del D.Lgs 42/2004 Codice dei beni culturali e del paesaggio)

Il/la sottoscritto/a _____________________________________, documento di identità _________________ n. _________________, residente a _________________________, via _________________________________, n. _______ [con recapito temporaneo a __________________________, via_______________________________________________, n. _______ ],
 tel. ____________________, e-mail_______________________________________,
chiede
di poter consultare i documenti conservati nell’archivio privato (1) ________________________________ _______________________________________________________________________________________:
•	per una ricerca dal titolo: ____________________________________________________________
•	per una tesi di laurea su:_____________________________________________________
assegnata dal prof.	__________________________________________ dell’Università degli studi di __________________________________________________________________________
•	per una pubblicazione su: ____________________________________________________________
•	per una finalità diversa da quelle sopra indicate e precisamente: ____________________________
_________________________________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a si impegna a consegnare copia dell’eventuale pubblicazione e/o una copia della tesi di laurea per la quale può stabilire le modalità d’uso.
Dichiara, inoltre: 
•	di non essere stato escluso dalle sale di studio di archivi e biblioteche;
•	di essere responsabile del rispetto della normativa vigente in tema di diritto d’autore
•	di autorizzare codesta Soprintendenza al trattamento dei propri dati personali per i fini istituzionali relativi alla presente richiesta, nel rispetto dei diritti dell’interessato previsti dal D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101;
•	di impegnarsi a non utilizzare i documenti consultati e/o estratti in copia per motivi diversi da quelli dichiarati, nel rispetto del Codice di deontologia e di buona condotta per i trattamenti di dati personali per scopi storici, emanato dal Garante per la protezione dei dati personali con provvedimento del 14 marzo 2001.
Luogo e data ......................................                                                                    FIRMA

(1) Indicare la denominazione dell'archivio, i pezzi archivistici e la loro eventuale segnatura.